心衰不适当行冠脉造影致脑梗，医方担责

摘要：上海医疗事故纠纷律师办理成功案例：某年轻患者因胸部不适就诊后，医方行冠脉造影，术后患者发生脑梗。律师提出：患者为扩张性心肌病行冠脉造影指证不明确；发生脑梗后诊断救治不及时。最终经两次医疗损害鉴定认定被告承担六十余万的赔偿。

一、案情简介：

患者，男，时年35岁。

2012年10月21日下午，患者因“胸闷一周，无胸痛、心悸”前往上海市闵行区某医院急诊。临床诊断为：胸腔积液。

10月22日，患者再次就诊于医方心内科门诊，行心脏超声检查示：左右房增大，左室壁心肌致密化不全可能（局灶性），二尖瓣轻度关闭不全，肺动脉偏宽，左室壁收缩功能减弱。建议住院。

10月23日，患者入住医方心内科病房。入院诊断：扩张性心肌病，左心功能不全，心功能Ⅲ级。

入院后医生即告知：需要做心脏冠脉造影，可能还安装支架。

10月25日中午12时30分，患者被送入心内科导管室进行手术。手术报告单记载：手术路径，右侧桡动脉。左主干未见明显异常。左前降支血管粗大，近段斑块50－60%狭窄。左回旋支血管粗大，未见明显异常。右冠血管粗大，未见明显异常。左心室造影：Cordis猪尾巴造影导管，桡动脉痉挛，导管不能到位。术后医生告知家属：因为血管痉挛，没有检查左心室。

13时30分左右患者返回病房，返回病房后没有多长时间患者感觉左侧的肢体麻木，告诉家人，随后左侧肢体麻木越来越严重，家属发现患者的人中开始向左侧倾斜，说话也含糊不清。行头颅CT（检查时间15时），报告示：纵裂池后部密度稍高。头颅磁共振检查（检查时间17时04分），报告示：脑干脑桥区可疑异常信号影，亚急性脑梗塞待排。

10月26日早上（病程录记载：左上肢肩关节肌力Ⅱ级，肘关节肌力Ⅰ级，腕指关节肌力0级，左下肢髋、膝关节肌力Ⅲ，较24日有明显进展），病房内才有心内科医生来查房，查房后9时下达了请神经内科会诊的医嘱。下午再次行头颅磁共振示：脑桥右侧缘及右侧侧脑室旁亚急性脑梗塞灶。其后患者在医方处进行了康复治疗。

目前患者仍存在左侧肢体的偏瘫，左侧肢体肌力低、肌张力高，无法进行精细运动等脑梗后遗症，对其日常生活工作造成了严重影响。

二、律师分析：

律师经详细阅看病史，结合相关诊疗常规分析医院存在如下过错：

一、医方在患者经介入治疗出现脑栓塞后疏于及时的救治，延误了抢救时机。

中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010年）》版中指出：

1、              急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应当建立脑卒中诊治快速通道。诊断和评估步骤为：（1）是否为脑卒中？（2）是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中？（3）是否适合溶栓治疗？推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在急诊后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐，属于基于A级证据（最可靠的证据）或专家高度一致的共识）。

2、              溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。NINDS试验显示，3小时内重组组织型纤维酶原激活剂静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组。6小时内静脉rtPA溶栓仍明显降低远期死亡和残疾。其应用适应症为：年龄18－80岁；发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；脑CT排除脑出血；患方签署知情同意书。溶栓的推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3－4.5小时的患者，应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗；（2）发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶。（3）不推荐其他溶栓药物在研究以外使用；（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可进行动脉溶栓。

3、              抗血小板，推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

4、              抗凝，Meta分析：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率，残疾率亦无明显下降，能降低缺血性脑卒中的复发率。

以上诊疗规范已经大量充分的临床研究所证实，被专家一致认可，符合我国目前诊疗水平的权威诊疗指南。其中特别强调了缺血性脑卒中因其疾病诊治的特殊性，需要早期及时诊断和治疗，早期的救治可大幅度改善预后。

本案的患者，13时30分结束冠脉造影，其后较短的时间内（病程录记载14时30分）出现左侧肢体的麻木、面部的偏瘫、说话含糊的临床表现，且病情进行性加重，完全符合心脏介入治疗后并发脑卒中的情况，对此医方完全应当考虑得到，并有能力和时间进行救治。但是医方：

1、在CT、MRI已经排除脑出血，且CT口头报告：纵裂池后部密度稍高，MRI：右脑干区可以低密度灶，提示脑梗塞可能后，没有在有限的治疗时间窗内，考虑和建议进行最重要的溶栓治疗，让患者失去了最重要的改善预后时间窗；

2、在患者发病后从10月25日15时－26日9时，仅仅使用了必存、凯时、尼莫同三种药物，而没有予以阿司匹林抗血小板、肝素等抗凝治疗；

3、患者发病后除CT及MRI外未及时行：凝血功能检查、血糖检查、血管病变检查（颈动脉超声、磁共振或CT血管成像、数字减影血管造影）等辅助检查，不能正确、合理的评估病变情况。

4、没有遵照诊疗指南对脑卒中病人建立快速评估和诊断通道（60分钟内），从患者25日中午发病一直到26日下午再次复查MRI后才明确诊断脑梗塞。延误了及时针对性治疗的时机。

5、违反诊疗指南和诊疗常规，在患者脑卒中急性期没有密切观察病情变化。病程录显示：25日18时医生看过病人后，一直到26日10时早上查房才再次查看病人，而期间患者已经由原来的“左上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级，口角歪斜，言语含糊”恶化为“左上肢肩关节肌力Ⅱ级，肘关节肌力Ⅰ级，腕指关节肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级”，病情进展明显，但是期间医生却没有观察病情变化，也未予以相应的检查、药物的处理。同时护理记录显示从26日0时到下午14时一直未测量血压、心率、氧饱和度等基本体征，无法对脑卒中病人常见的高血压、低氧血症、心脏病变作出及时判断和治疗。

6、10月25日的医嘱单上没有任何请会诊的记录，且当天患者家属多次寻找医生，但除了心内科当班医生曾查看外，一直未见外科医生前来会诊，故25日出现的外科会诊记录真实性难以认可。

二、         医方为患者进行心血管疾病介入诊疗缺乏适应症。

上海市卫生局及医学会编纂的《内科诊疗常规》关于“选择性冠状动脉造影”一节记载：适应症：1、疑患冠心病或冠状动脉畸形需明确诊断者。2、冠心病患者需了解冠状动脉病变情况。3、中年以上患者准备施行换瓣术，需了解冠状动脉的情况。4、冠状动脉旁路手术后，需随访移植血管通畅程度。

《医学影像学诊疗常规》关于“冠状动脉造影”一节记载：适应症：主要适应症：冠心病；冠状动脉畸形；冠状动脉动脉瘤。一般适应症：瓣膜病变换瓣术前须了解冠状动脉者；复杂先心病术前须了解冠状动脉者。

大学教材第七版《内科学》（2008年版）关于“冠状动脉造影（第300页）”一节记载：主要指证为：1、已确诊冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入治疗或旁路移植手术；2、心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者；3、有胸痛病史，但症状不典型，或无心绞痛、心肌梗死病史，但心电图有缺血性ST－T改变或病理性Q波不能以其他原因解释者；4、中老年患者心脏增大、心力衰竭、心率失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者；5、急性冠脉综合征拟行急诊PCI者。

以上诊疗规范，指明冠状动脉造影的主要适应症为两种：一种是以诊断为目地，对疑似冠心病的病人，经无创检查不能明确的；一种是针对已经确诊的冠心病病人拟行介入治疗的。

本纠纷中，患者的门诊病史及住院病史均显示：患者的主要临床表现是胸闷，并没有胸痛、心悸的表现。经辅助检查：心电图未提示ST－T段的改变，心肌酶正常，心脏超声提示：扩张性心脏病。医院的初步诊断及手术记录中的术前诊断均为“扩张性心肌病”（而非缺血性心肌病），从未提及或考虑冠心病的可能，入院后也未就是否存在心肌缺血、冠状动脉病变考虑或建议过：运动负荷试验、心电图连续动态监测、冠脉CT、磁共振显像冠脉造影等无创的检查。因此，医方在患者临床表现及辅助检查不提示冠心病的情况下，未首选考虑进一步的无创鉴别检查，就首选“选择性冠状动脉造影术”明显违反了诊疗常规，给患者带来了手术风险，医方的违规行为是患者其后发生脑栓塞的根本原因。

同时患者既往无冠心病及糖尿病史，入院查血糖为：4.8mmol/L，医方提供的入院记录诊断为：扩张性心肌病，左心功能不全，心功能Ⅲ级，高血压1级。手术报告单记录临床诊断为：扩张性心肌病，左心功能不全，心功能Ⅲ级、高血压1级。否认糖尿病。这表明：医方在手术前后均未诊断患者患有：冠心病、糖尿病。但是十分可笑的是：术前谈话记录中的诊断中却出现了：冠心病、糖尿病。这就充分表明，医方在患者不具备手术指证的情况下，为了给患者安排手术指证，甚至连自己做出的临床诊断都进行了毫无道理的胡乱修改。这一杜撰的事实也充分说明患者的病情不具备进行介入诊疗的指证。

三、脑栓塞的发生与医方心脏介入治疗操作不当直接相关。

患者接受的是心脏介入手术只进行了冠脉造影，其他拟行手术均未进行。考虑患者脑栓塞栓子的来源途径从主动脉－脑动脉，故患者脑栓塞形成与医方术中操作过于粗暴损伤了主动脉可能存在的粥样斑块，操作失误未吸出血、气栓，引导钢丝或导管误进颈内动脉，钢丝未经肝素盐水合理浸泡、擦拭有关。而这些可能的因素均系医方操作不当所致，故患者脑栓塞的发生与医方的操作不当有关。

另外，我国为了规范心血管介入治疗，专门于2007年及2011年先后颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》规定：进行心血管介入诊疗的医生必须有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格，经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核成功。但是本纠纷中，心脏介入手术报告单中两位医生的签名明显是一个人所签，无法确认手术医生是否具有心血管介入资质。

三、案件处理情况：

本案起诉后，被告不认可自身存在过错，先经长宁区医学会鉴定认定：原告构成7级伤残，被告承担次要责任。该鉴定后医患双方均不认可，经上海市医学会再次鉴定，专家采纳了律师的意见，认定原告构成四级伤残，被告仍承担次要责任。最终法院判令被告承担六十余万元的赔偿，极大地缓解了原告的家庭负担，维护了受害人权益。